症例６　30歳代　男性　：　発熱、嘔気、頭痛

EB ウイルス関連血球貧食性リンパ組織球症 EBV-associated hemophagocytotic lymphohistiocytosis（EBV-HLH）

鑑別診断

・リンパ増殖性疾患：白血病、悪性リンパ腫など
・肺水腫
・サルコイドーシス
・癌性リンパ管症
・カポジ肉腫
・過敏性肺臓炎
・特発性肺線維症
・塵肺
・アスベスト肺
・ベリリウム肺

血球貪食性リンパ組織球症：hemophagocytic lymphohistiocytosis（HLH）

・血球貪食症候群（hemophagocytic syndrome）と同義。
・原発性（遺伝子異常）と、感染症やリンパ腫、自己免疫疾患などに続発する二次性に大別。
・本邦ではEBV-HLHが最多であり、重篤（致命率18-24%）*。
*Roman Leonid Kleynberg. Clinical Advances in Hematology & Oncology. 2012; 10: 726-732・EBV-HLHでは、典型的な抗体反応を示さないことがあり、Real-time PCR法によるEBV-DNA定量が必要。
・血球貪食と高サイトカイン血症に伴う多彩な症状：
　持続する発熱、皮疹、肝脾腫、リンパ節腫張、出血症状、けいれん、呼吸障害、肝障害、腎障害、下痢、浮腫

Histiocyte Society　HPS/HLH診断基準（HLH-2004改訂案）
以下のいずれかを満たせばHPS/HLHと診断される。
1．HPS/HLHまたはXLPの分子診断が得られる。
2．Aの4項目中3項目以上、Bの4項目中1項目以上を満たす。C項目はHPS/HLH診断を支持する。

A項目	B項目	C項目
1）発熱 　2）脾腫 　3）2系統以上の血球減少 　4）肝炎様所見	1）血球貪食像 　2）フェリチン上昇 　3）可溶性IL-2R上昇 　4）NK細胞活性の低下 　　 または消失	1）高TG血症 　2）低FBG血症 　3）低Na血症

EBV感染症とリンパ増殖性疾患
・EBV の初感染：伝染性単核球症．
・分子生物学や移植医療などの進歩に伴い、感染、免疫、腫瘍などの種々の病態における EBV の関与が明らかになった。
⇒ EBVが関与するリンパ増殖性疾患を‘EBV関連リンパ増殖性疾患’としてとらえる*。
*河 敬世 ウイルス 2002;52: 257-260

EBV-associated  LPD

【B cell LPD】	【T/NK cell LPD】
・Burkitt’s  lymphoma ・Posttransplant  LPD ・AIDS-related LPD ・XLP ・Pyothrax-associated lymphoma (PAL)	・EBV-associated HLH ・Chronic active EBV infection ・Periferal T cell lymphoma ・Mosquito allergy ・Chronic granular LPD ・Aggressive NK-cell leukemia ・Nasal/nasal type T/NK cell lymphoma

河 敬世 ウイルス 2002;52: 257-260

EBV-HLHの病態
発熱、臓器障害etc.
血球貪食、汎血球減少
Yong-Min Tang. The Scientific World Journal.  2011;11: 697-708

HLHの画像所見
【胸部】
・Alveolar interstitial opacities
・胸水
・縦隔リンパ節腫大
Nancy E. Fitzgerald. Pediatr Radiol. 2003;33: 392-401
Amélie Seguin. CHEST. In Press. doi:10.1016/j.chest.2015.11.004

【腹部】
・肝脾腫
・胆嚢壁の肥厚
・腎臓の高エコー化 
・腹水
剖検では各臓器へリンパ組織球の浸潤がみられる*
Nancy E. Fitzgerald. Pediatr Radiol. 2003;33: 392-401
*Ost A. Histopathology. 1998;32:310-316
Matthew P. Strout. Nat Rev Clin Oncol. 2010;7: 415–420

【頭部】
・脳室周囲白質の異常信号/濃度域．
・脳体積の減少とextra-axial fluid spaceの拡大．
・軟髄膜や血管周囲腔の増強効果．
・出血やPRES．
Nancy E. Fitzgerald. Pediatr Radiol. 2003;33: 392-401

治療
・重篤な疾患であり、可及的速やかに治療を開始する。
・早期治療により転帰が改善するという報告も。
・HLH-2004プロトコール
　— 多剤併用療法：Dex、ETP、CyA
　— その他支持療法：MTX髄注、IVIG
　— 感染症予防：抗真菌薬、ST合剤、広域抗菌薬
・EBV-HLHは難治性であり、造血幹細胞移植が必要となることも。
Helen E. Heslop. Blood. 2009;114

 

結語

・EBVは種々のリンパ増殖性疾患に関与.
・肺胞性陰影と間質性陰影の混在、脾腫などの画像所見と、著明なLDH/フェリチン上昇や血球減少をみたときに、血球貪食性リンパ組織球症の可能性を示唆。
⇒早期診断/早期治療につながり、臨床に寄与できる。

 

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参考文献

• Nancy E. Fitzgerald. Pediatr Radiol. 2003;33: 392-401
  
• Amélie Seguin. CHEST. In Press. doi:10.1016/j.chest.2015.11.004
  
• Helen E. Heslop. Blood. 2009;114

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