症例１　0歳代　男児

Leber 遺伝性視神経症 Leber's hereditary optic neuropathy

 

視交叉から視交叉後視索
・両側性に対称性にT2WI/FLAIR高信号
・視索やや萎縮、視交叉は保たれる
・T1WI(-)、DWI(-)細胞性浮腫なし
・造影T1WI、BBB破綻、新生血管増生なし

球後部視神経 ・T2WI中心性にわずかに高信号

大脳、小脳脳幹、上位頸髄に異常なし

 

鑑別診断　─8歳男児、視力低下─

鑑別診断（両側視神経炎）
・炎症 ・遺伝性 ・感染 ・血管	MS、NMO、ADEM LHON(Leber’s Hereditary Optic Neuropathy) Lyme病、トキソプラズマ、HIV 虚血性視神経炎、CRAO、CRVO

視交叉〜後視索、両側性視神経炎 　　・現在活動性炎症なし 　　・長期進行性の経過→脱髄のみならず軸索障害も疑う

http://radiopaedia.org/articles/optic-neuropathy

 

急性散在性脊髄炎　ADEM: acute disseminated encephalomyelopahy

・急激に発症する多彩な神経症状
　ー痙攣
　ー発熱
・視神経炎
　ー両側性：（MSは片側性が多い）
　ー再発例は視神経炎が多い
　ー成人例は先行感染少なく、
　　　視神経症状、頭痛、発熱、急性髄膜炎症状まれ（感覚障害）

 

眼科理学所見

・視力：　RV = 0.004 (nc), LV = 0.03 (nc)
・瞳孔反応異常なし、前眼部，中間透光体、眼底とも異常なし
・ゴールドマン視野：中心5度のV/4暗点

眼底・蛍光眼底造影
	視神経乳頭正常。乳頭萎縮、炎症なし 蛍光眼底造影で漏出なし

 

MR後の経過

・ADEM等の脱髄、球後視神経炎を考えソルメドロール500mg、3日間パルス施行　→　視力回復(-)
・20日後、再度MR施行するも変化なし

・遺伝子検査にて、
　ミトコンドリアDNA，11778番目の塩基に変異が検出（グアニン→アデニン）

 

Leber 遺伝性視神経症LHON: Leber’s Hereditary Optic Neuropathy

 

LHON: Leber’s Hereditary Optic Neuropathy

・思春期〜成人(10-20歳代)
・男性(80-90%)
両側性
急性〜亜急性の視力低下
・1/25000(英)
・数ヶ月から1年以内に高度の視神経萎縮
　　ー強い中心暗点→視力0.1以下

Chinnery PF et al: Ann Neurol 2000:48:188-93.
青木優典: あたらしい眼科31(8):1227-1231

・病態
ー網膜神経節細胞retianal ganglion cell
ー軸索axon
が変性・脱落

・遺伝性疾患（母性遺伝）
ー末梢血ミトコンドリアDNA塩基の点突然変異
→NADH脱水素酵素（電子伝達系）の異常

・治療
ーストロイド無効
ーイデベノン®(酸化的リン酸化過程に関与するコエンザイムQ10誘導体)

 

認定基準
・主徴候
➀ 急性〜亜急性、両眼、無痛性視力低下と中心暗点。通常は片眼発症、数週〜数か月で対側も発症
➁ 急性期に視神経乳頭、発赤・腫脹、毛細血管拡張蛇行、網膜神経線維腫大など検眼所見
➂ 慢性期に乳頭黄斑線維束を中心とした視神経萎縮
検査所見
➀ ミトコンドリア遺伝子変異(3460, 11778, 14484が大半)
➁ 急性期、CT/MRI球後視神経異常(-)
➂ 蛍光眼底造影→毛細血管から蛍光色素漏出(-)。視神経乳頭腫脹

3主徴候と検査所見3つの該当数に応じ、 　確定例、確実例、疑い例、保因者に区分

日眼会誌 119巻 5号

 

1）主徴候 　1．無痛性視力↓中心暗点 　2．検眼所見 　3．視神経萎縮 2）検査所見 　1．遺伝子変異 　2．球後視神経異常(-) 　3．蛍光色素漏出(-)

確定例 　ー1) 1&2 or 1&3 　ー2) 1-3すべて 確実例 　ー1) 1 or 3 　ー2) 1と2 疑い例 　ー1) 1 or 3 　ー2) 3 かつ 　　　・母系遺伝が家族歴で明らか 　　　・だが遺伝子変異は検出(-) 保因者 　ー上記患者を母系血縁で有す 　ー2) 1に該当する他視機能障害 　　　・2)の2に反してよい

実際の症例報告では、 球後視神経炎は多く見られる

 

LHON: the relationship to multiple sclerosis

・MS合併例がある
・Harding syndrome
・視神経障害あるMS患者
　ー2%にLHON遺伝子異常
　ー頭蓋内のみステロイド反応性
　ー視神経は難治性
・All LMS and 26% LHON
　ーhad white matter lesions
・Risk factor: female

遺伝子異常が、何らかの経緯でOligodendrogria 　異常きたし、MS様を呈す??

Matthews L, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;0:1–6 臨床神経学 52巻2号(2012:2)

 

 

Take home point

・小児〜若年男性の視交叉浮腫、球後視神経炎
・両側性、難治性なら　→　Leber病も鑑別診断のひとつに

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参考文献

• 難病情報センター Leber 遺伝性視神経症認定基準
• Matthews L, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;0:1−6
• Journal of Neurology 1989;52:671-674

 

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Moderator：　内山 史也

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