第 397 回 東京レントゲンカンファレンス［2020年1月23日］
| 症例５ 70歳代 女性：頭痛 |
| 歯性感染による頭蓋底骨髄炎、硬膜炎、咀嚼筋間隙膿瘍 skull base osteomyelitis, pachymeningitis, masticator space abscess spreading from infections of the mandibular teeth |
| 鑑別疾患 |
・頭蓋底・左下顎骨頭骨髄の異常信号・異常増強効果や、左内側・外側翼突筋、左側頭筋腫脹・異常増強効果→悪性リンパ腫（骨については骨破壊所見に乏しいので、頭蓋底転移は鑑別の順位が下がる）
・左海綿静脈洞軟部構造→真菌感染としてはT2強調像での信号がやや高く、非典型的
・左海綿静脈洞軟部構造 ＋「左目の奥が痛い」臨床症状あり→眼窩先端部症候群
・硬膜肥厚→肥厚性硬膜炎
などが挙げられる。
| 放線菌、放線菌症とは |
・放線菌属の多くは好気性菌で病原性を持たないが、その一種であるactinomycesは嫌気性菌で感染性を有する。
・ヒトの口腔や消化管に常在する。
・放線菌症とは、主にActinomyces israeriiによる感染
・顎顔面領域に占める割合は55〜65%・・・多い
・CNS（central nervous system）への進展例は2-3% （非常に稀）
・本例は顎放線菌症（common）のCNS進展（uncommon）
| 顎顔面放線菌症：Actinomycosis, cervicofacial disease |
・原因；歯性感染（免疫不全なし）
・リスクファクター；口腔内衛生状態不良、最近の抜歯歴、齲歯、口腔・顔面外傷、慢性扁桃炎、
中耳炎（最近では、放射線性顎骨壊死、BRONJも）
・好発部位；下顎角、顎下部、頬部、おとがい下部、咀嚼筋間隙、顎関節
【一般論】
咀嚼筋間隙の中心に下顎骨枝と下顎骨体部後部が存在→歯性感染が咀嚼筋間隙に進展
（*本症例は上顎歯の感染なので、この経路に一致しない）
顎部放線菌症36例の検討
石原博史ほか．新潟歯学会誌 21巻2号 1991年 141−149・年齢；20代が最多（16例）、次いで60代（7例）、30代（６例）
・性別；男性28例、女性8例
・臨床病型；顎骨周囲炎型（34例）、顎骨骨髄炎型（1例）、リンパ節炎型（1例）
・原因；歯性感染34例、義歯による褥瘡2例
・原因歯；最多は下顎智歯（14例）、ついで下顎第一臼歯（8例）。上顎歯は稀（4例）。
・急性；軟部組織腫脹、疼痛を伴う膿瘍あるいは腫瘤
・亜急性から慢性；硬結を伴う無痛性腫瘤（しばしば皮膚面に達する）。開口障害。
・比較的均一な造影増強効果を有する腫瘤、内部に小さな壊死/嚢胞成分を有する
→豊富な肉芽組織、線維成分を反映
・上顎骨病変は稀。骨髄炎、上顎洞や皮膚との瘻孔を形成する。
・筋膜を越えて周囲頸部間隙に進展→放線菌の有する蛋白分解酵素による
・放線菌はリンパ行性に進展しない（放線菌の「大きさ」が原因）
・強い造影・増強効果を有する腫瘤形成；悪性病変との鑑別→放線菌症は、周囲のリンパ節腫大に乏しい
・「筋線維の走行が保たれたまま」の増強効果…筋炎様
顎放線菌症の治療
確立された手法はないが・・・
・消炎手術（切開、掻爬等）
・抗菌薬投与；ペニシリン、セフェム系はほぼ100％の感受性を有する
・抗菌薬投与期間；1〜2ヶ月
・慢性型の場合、病巣部の線維化が進行し血流が低下、薬剤移行性も低下するため、大量あるいは長期投与を要する
| CNS感染 |
【進展経路】
・直接進展 (筋膜・結合組織や頭蓋底の孔を介して)
・筋膜に沿って、頭蓋底や髄膜へ進展
・神経周囲進展
・血行性（common）
・症状は頭蓋内膿瘍（細菌性）に類似するが、比較的軽度のため、診断まで時間を要する
・半数では、発熱なし
| 感染の進展経路 |
・顎顔面
─感染臼歯の上顎歯槽突起→翼口蓋窩→蝶形骨（翼状突起）→外側翼突筋→下顎骨関節突起（下顎骨頭）→下顎骨筋突起→側頭筋
・頭部
─感染臼歯の上顎歯槽突起→翼口蓋窩→蝶形骨→後頭骨
| 教訓：「依頼情報」の大切さ |
・「頭痛」で来院、「頭痛」の原因精査・・・頭部領域メインの検査。
・実は…歯科治療（抜歯）歴あり。→情報が依頼科のうち、主科のみで止まっていた。
・頑固な「頭痛」の原因は頭蓋底骨髄炎、硬膜炎（髄膜炎）、海綿静脈洞炎
→消炎鎮痛剤の効果がないのは、至極尤もなことである。
・初期は、咀嚼筋間隙の膿瘍形成が目立たない
・開口障害もない・・・「頭痛」の訴え
・感染源と思われる、左上7番抜歯窩の異常所見に乏しい
→歯性感染由来を疑いにくい
・上顎臼歯は顎顔面放線菌症の好発部位ではない。
・症状も非典型的で、本症例は顎顔面領域は無症状。急性症状の開口障害はなく、亜急性から慢性炎症としても、硬結もない。炎症の主座が、外側翼突筋など、深部に優位だったからか。
→正しい診断に辿り着くのに困難
・歯性感染・歯科治療の既往が分かっていれば、もう少し早く、正しい診断に至ることが出来たかも知れない
・頭蓋底の原因不明の骨髄炎、頭蓋底骨髄炎から波及したと思われる硬膜炎/髄膜炎を見たら、歯性感染の可能性を考える
・頭頸部筋膜を越えた炎症波及を見たら、「筋炎様」の所見を見たら、actinomycosisの可能性を考える
参考文献
- Heo SH, et al; Radiographics. 2014 Jan-Feb;34(1):19-33. doi: 10.1148/rg.341135077.