| Cowden 病 Cowden disease |
| 本症例の画像所見 |
・左小脳半球腫瘤
T2WIでいわゆるTiger-stripe pattern. （低信号と高信号の縞模様）
腫瘤の造影効果はない。腫瘤内（肥大した小葉間）に拡張した静脈が走行。
⇒ Lhermitte-Duclos Disease
・胃全体に無数のポリープ様隆起性病変
⇒ のちに内視鏡で食道ポリポーシス、胃ポリーポーシスが確認された。
・歯肉腫脹。舌に乳頭状多発隆起あり。高口蓋。
・甲状腺結節。
・頚部、両側副腎領域に多発脂肪腫。
・右頚部に動静脈奇形。
以上の所見の組み合わせから、Cowden Disease（Cowden Syndrome）と診断可能である。
| 診断：Cowden Disease（Cowden Syndrome, 以下CS） |
・全身に過誤腫が多発する症候群。悪性腫瘍の発生リスクも上昇する。
・常染色体優性遺伝（ただし、多くは孤発性）。
・癌抑制遺伝子であるPTEN遺伝子の異常（CS患者の85%程度）。
注）PTEN：Phosphatase and Tensin Homolog Deleted from Chromosome 10
注）PTEN遺伝子異常により過誤腫が多発する症候群はほかにもある。
PTEN hamartoma tumor syndrome
-Cowden syndrome
-Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome
-PTEN-related Proteus syndrome
-Proteus-like syndrome
| CSの診断基準（青字は本症例で認めたもの） |
| 特徴的基準 | 大基準 | 小基準 |
| 成人Lhermitte-Duclos病 皮膚粘膜病変 -外毛根鞘腫（顔面） -四肢角化症 -乳頭腫病変 -粘膜病変 |
乳癌 甲状腺癌（特に濾胞癌） 子宮内膜癌 大頭症 |
その他の甲状腺病変 精神発達遅滞（IQ≦75） 過誤腫性消化管polyps 乳房線維嚢胞性疾患 脂肪腫 線維腫 泌尿生殖器系腫瘍 泌尿生殖器系奇形 子宮筋腫 |
| 家系にCS患者がいない場合 | 家系にCS患者がいる場合 |
| -特徴的な皮膚粘膜病変 -大基準2つ以上 -大基準1つ＋小基準3つ以上 -小基準4つ以上 |
-特徴的基準 -大基準1つ以上 -小基準2つ以上 -Bannayan-Riley-Ruvalcaba Syndromeの既往 |
・悪性腫瘍の生涯発生リスクは
乳癌（女性の25-50%）、甲状腺癌（10%）、子宮内膜癌（女性の10%）。
皮膚癌、腎細胞癌、脳腫瘍のリスクもCS患者で上昇。
・血管奇形もPTEN hamartoma tumor syndromeでしばしば見られる。
| Lhermitte-Duclos Disease（以下LDD） |
・Dysplastic Cerebellar Gangliocytoma。Dysplastic ganglion cellからなる小脳良性腫瘤。
・WHO gradeⅠ（HamartomaなのかNeoplasmなのかは議論あり）。
・LDDの40%がCS。CS患者の15%にLDDあり。
・無症状 or 脳圧亢進症状 → 症状があればVP shunt, surgical debulking。
・何年もかけて緩徐増大。
<画像所見>
・T2WIで“Tiger-Stripe pattern”。 ･･･診断的所見！
・腫瘤の造影効果はほぼない。肥大した小葉間に拡張した静脈が走行。
・DWI高信号（細胞密度の高さを反映）。
・rCBV増加（拡張した静脈を反映）
・石灰化は稀。出血・壊死はない。
| 皮膚粘膜病変 |
・CS患者の99%が30歳までに皮膚粘膜病変を呈する。
| 過誤腫性消化管polyps |
・日本人CS患者の95%に消化管polyposisあり。
・食道polyposis（Glycogenic Acanthosis）はCSに特徴的（CSの85.7%）
・胃polyposisは胃全体にびまん性の分布。大きさは不揃い。
Cf. 家族性大腸腺腫症では、無数の胃底腺polyp＋前庭部腺腫。
Cf. Peutz-Jeghers syndromeでは、散在性に有茎性・分葉状の過誤腫性polyp。
・十二指腸、小腸にもpolyposisあり。大腸はS状結腸-直腸で比較的密にpolypがみられるが、ほかは散在性。
| Take Home Massage |
・PTEN hamartoma tumor syndromeの1つであるCowden Diseaseを知る。
疑ったら皮膚・口腔診察、消化管内視鏡、脳を含む全身画像検索、家族歴聴取を。
・MRI T2WIで小脳に“Tiger-stripe pattern”を示す腫瘤を見たらLhermitte-Duclos Diseaseと診断できる。
・CTでは管腔臓器や口腔にも目を向ける。食道polyposisはCowden Diseaseに特徴的。
・診断がついたら悪性腫瘍発生の監視が重要。
参考文献
- Osborn AG, Osborn’s BRAIN Imaging, Pathology, and Anatomy: 530-533, 1158-1159
- Meltzer CC, et al. The Striated Cerebellum: An MR Imaging Sign in Lhermitte-Duclos Disease（Dysplastic Gangliocytoma）. Radiology 1995; 194: 699-703
- Eng C, et al. GeneReviews, PTEN Hamartoma Tumor Syndrome（PHTS）
- Pilarski R, et al. Cowden Syndrome and the PTEN Hamartoma Tumor Syndrome: Systematic Review and Revised Diagnostic Criteria. J Natl Cancer Inst. 2013;105; 1607-1616
- Ken U, et al. Gastrointestinal polyposis with esophageal polyposis is useful for early diagnosis of Cowden’s disease. World J Gastroenterol 2008; 14: 5755-5759
- Saint-Gerons RS, et al. Oral manifestations of Cowden’s disease. Presentation of a clinical case. Oral Medicine and Pathology 2006; 11: E421-424
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