| 正中弓状靱帯症候群に起因した膵十二指腸動脈瘤破裂 Ruptured pancreaticoduodenal artery aneurysm associated with median arch ligament syndrome |
| 画像所見まとめ |
・後腹膜血腫＋骨盤底に血性腹水貯留
・膵頭部近傍（膵十二指腸アーケード領域）に仮性動脈瘤疑い ⇒内臓動脈瘤の破裂？ MALSやSAMなどを背景とした出血を疑う。
・腎障害：高度脱水＋出血による腎前性 ⇒診断、治療方針の決定のため、造影CTをrecommend
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| ▼ VR | ▼造影CT（矢状断） |
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| 診断・治療方針 |
【診断】
正中弓状靭帯症候群（Median arcuate ligament syndrome）に起因するAIPDA動脈瘤破裂⇒後腹膜出血。
【治療方針】
IVR（血管塞栓術）
| ▼ IVR | ||
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| Labo data | 受診日 | 造影CT＋TAE翌日 | 1か月後 |
| BUN | 39.1 | 37.7 |
8.6 mg/dl |
| Cre | 2.25 | 1.42 | 0.67 mg/dl |
| eGFR | 25 | 42 | 95 ml/min/1.73m2 |
| Hb | 15.7 | 12.6 | 12.8 g/dl |
| ▼ 消化管透視検査 |
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| Median arcuate ligament syndrome：MALS |
正中弓状靭帯症候群， median arcuate ligament syndrome
【概念】
通常は腹腔動脈の頭側で交叉する正中弓状靭帯が、腹腔動脈の腹側で交叉する。
腹腔動脈狭窄：アジアでは10%弱で、大半が正中弓状靭帯に起因。 ⇒MALSの罹患率は1％未満
【症状】
多くが無症状．腹腔動脈圧排による血流異常と消化器症状
血流異常：内臓動脈瘤の発生因子
SMA-膵十二指腸アーケードを介した肝血流への代償的な血流量増加。
多くの場合、膵十二指腸アーケードに形成された動脈瘤が破裂し、突然の激痛やショックを呈することで発見される。
消化器症状：虚血症状＝食後の上腹部痛、食後の疲労、吐気・嘔吐、体重減少など。腹腔神経節圧迫による交感神経依存性疼痛機序も。
Horton KM, et al. Radiographics. 2005;25(5):1177-82.
【診断】
CT、MRI、US、血管造影
CT：腹腔動脈起始部が軟部組織により頭側から圧迫されhook状に狭窄。狭窄後拡張。
深吸気撮影では、狭窄が目立たなくなる可能性あり
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【治療】
膵アーケード動脈瘤破裂：TAE、外科手術
膵頭部領域の動脈瘤では、止血率・合併症率・死亡率いずれもTAEが優れる
森田ら； IVR 1999； 14：334-42.血腫による十二指腸狭窄症状の合併。
小川；救急医学2021；45(4) :419-424.
MALSに対する根治術：正中弓状靭帯の切離。
自然史についてはまだ明らかでない点も多く、適応や適切な治療法については一定の見解が得られていない。
| ER受診患者の腎障害発現率 |
急性腎障害の発生率の増加と関連しなかった。
6ヵ月後の慢性腎臓病、透析、腎移植の発生率の増加とは関連がなかった。
Hinson JS Ann, Emerg Med. 2017
| 急性腎不全患者における造影剤投与後の腎機能 |
AKI患者に対する造影剤投与は、退院時のAKI持続、および180日以内の透析開始のいずれとも関連しなかった
https://doi.org/10.1007/s00134-022-06966-w
| 結語 |
・基礎疾患のない症例で膵十二指腸アーケードからの出血を認めた場合、MALSやSAMの可能性があり、迅速な診断と治療が必要。
・放射線診断医の立場として、状況に応じて造影CT検査を臨床医に進言する必要がある。
参考文献
- Horton KM, et al. Radiographics. 2005 Sep-Oct;25(5):1177-82.
- Takach TJ, et al. J Am Coll Surg. 1996 Dec;183(6):606-10.
- Vandy FC, et al. Ann Vasc Surg 2017; 41: 32−40.
- M de Perrot, et al. Ann Surg. 1999 Mar;229(3):416-20.
- 森田ら； IVR 1999； 14：334-42.
- 藤澤ら；日消誌 2005；102：1146-52.
- 小川；救急医学2021；45(4) :419-424.
- Hildebrand P, et al. Ann Vasc Surg 2007; 21: 10―5.
- Hinson JS, et al. Ann Emerg Med. 2017 May;69(5):577-586
- Michael R Ehmann, et al. Intensive Care Med. 2023 Jan 30.
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