第 400 回　東京レントゲンカンファレンス［2023年4月27日］

症例4　70歳代　女性：右側腹部痛

落下胆石による多発腹腔内膿瘍 Intraabdominal multiple abscesses caused by spilled gallstones

 

鑑別診断

1．腹腔内・肝多発結節
2．左腎腫瘍の疑い

腫瘍性
　転移
　　原発：左腎、大腸癌、卵巣
　腸管膜発生
　　カルチノイド

非腫瘍性
　腸間膜脂肪織炎
　胆嚢摘出術に関連

 

落下胆石による腹腔内膿瘍

・腹腔鏡下胆嚢摘出術は開腹術に比べ操作が制限されることに加え、高度炎症例への適応拡大などにより6〜40%で胆嚢損傷が生じる¹
・腹腔内へ漏出した胆汁や胆石を核として炎症性肉芽腫や膿瘍が形成されることがある
・5.7%で胆石流出、0.08%で膿瘍に対する再手術となった報告あり²
・膿瘍発症時期は1ヶ月〜180ヶ月と術後10年以上経ってからの発症もある¹
・腹痛、発熱、嘔気嘔吐、腹部の腫脹などが主な症状¹
・膿瘍は腹腔内＞腹壁＞後腹膜の順に多い¹
・右横隔膜下やMorison窩に多く³、波及して肝膿瘍を形成する例も⁴
・FDG-PETで集積を認め腹膜播種との鑑別を要することがある⁵
・CT／エコーで膿瘍に石灰化を認めるのは66%で、21%は同定できない⁶
・コレステロール結石やカルシウム含有が低い結石は検出できない可能性がある
・腎癌は血行性転移が主体で肺や肝、骨に多く、腹膜転移は2%と稀である⁷
・大腸癌、卵巣癌の転移も高確率で石灰化を来すため⁸、鑑別は難しい
・腸管膜原発カルチノイドは70%で石灰化をきたす⁹が多発は稀
・腸管膜脂肪織炎は原因不明の疾患で腫瘤を形成することもある¹⁰。石灰化は稀

⇨ 転移・播種は鑑別に残るが、手術歴や分布が診断に有用と思われる

 

 

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参考文献

1. P.Gavriiliadis. Consequences of the spilled gallstones during laparoscopic cholecystectomy: a systematic review. World Journal of Emergency Surgery 2002;17:57
2. M. Schafer. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy 2014;12:305-9
3. M. M. Morin. Radiologic Features of Complications Arising from Dropped Gallstones in Laparoscopic Cholecystectomy Patients AJR 2000;174:1441-5
4. Takuma A. Spilled Gallstones Mimicking a Liver Tumor. Clinical Gastroenterology and hepatology 2012;16
5. 田中友香, 大腸癌腹膜播種再発と鑑別を要した落下胆石による腹腔内膿瘍の1例 日臨外会 2018;79:10
6. Sajad A.S. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review. Pol Przegl Chir 2003;24:95:1-20
7. N J Stavropoulos et al. Renal Cell Carcinoma Presenting as a Large Abdominal Mass with an Extensive Peritoneal Metastasis Urol Int. 1995;54:169-70
8. 直腸癌術後12年目に切除した 石灰化を伴うリンパ節再発の 1 例 95:175-179
9. L Pantongrag-Brown.Calcification and fibrosis in mesenteric carcinoid tumor: CT findings and pathologic correlation. 164:387-91
10. DC Gomes. Sclerosing mesenteritis: a benign cause of mesenteric mass lesions. 2017; 27: 228.

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